此前，美国心血管造影与介入协会(SCAI)发布的专家共识中对冠脉血运重建术(包括CABG和PCI)后心肌梗死(MI)的定义进行了更新。（详见：SCAI更新冠脉血运重建术后心肌梗死诊断标准）

新共识的起草专家之一、美国纽约哥伦比亚大学医疗中心心血管研究基金会的Gregg Stone教授接受了媒体采访，对MI定义更新要点进行了解读。以下是完整的采访记录。

Q1：此次为何要对冠脉血运重建术后MI进行重新定义?

Stone教授：过去对围手术期MI的定义一直存在争议，这涉及到的不仅仅是一个学术问题，因为这些定义对于新型药物、手术器械安全性和有效性的评估，试验结果的比较，甚至是术者及医疗机构水平的衡量都有实际的应用价值，因此有必要对其定义进行统一规范。

当你重新审视那些围手术期MI的传统定义时会发现，几乎没有哪个是基于循证医学而做出的定义，我是指这些定义并不是建立在一些与心梗预后密切相关的因素之上的，因此我们希望参考循证医学的最佳证据做出一个具有临床意义的MI定义。

Q2：新共识发布后会产生哪些影响?

Stone教授：目前是否有必要对具有临床意义的MI进行定义还存在争议，如果人们能够接受新的定义那么它带来的影响是多方面的。首先，会造成围手术期MI的发生率下降，新定义中提高了诊断MI的阈值，此前大量研究结果显示多数CK-MB或肌钙蛋白水平的升高与预后的相关性都不强，即使对术后生化标记物水平升高的患者进行长期随访并观察与死亡风险的关联性最终还是发现的确其对预后的影响不大，因此不能将其用于药物、器械、临床医生及医疗机构的量化评估。采用更为严格的定义和诊断标准之后，围手术期MI的发病率会呈现下降趋势。鉴于MI检出率的下降及其不良预后，制定围手术期MI的预防而不是治疗策略更为重要。

与此同时，关于药品安全性和有效性方面的权衡也会受到影响，举例来说，当评价某种药品或手术器械是否容易引发围手术期MI时，如果多数生化标记物升高的情况都被认为与预后无关联性或关联性很小，那么该药品器械同相关不良事件的相关性应被大大减弱。

新MI定义还可能为临床医生与医疗机构的评估提供新的思路。围手术期生化标记物的轻度升高可能只是动脉粥样硬化性病变的一个标志，临床上无需特殊处理，因此对于经常收治心脏病变较复杂患者的临床医生或医疗机构来说可能会普遍存在生化标记物轻至中度的升高的情况，但这仅仅就是病变本身的一种客观表现，坦白来讲，与其说是出现了并发症倒不如说仅仅是一个实验室结果。

Q2：您认为在新MI定义推广的过程中会遇到哪些阻碍?

Stone教授：当要推广一种新的观点时，在初期肯定会面临很大阻力，特别是在一个传统观念已经长期存在的领域这更非易事，就如同其他的新研究，新理论，甚至是经FDA批准上市的新型型药品和器械一样，都需要花费数年时间才能得到各大医学院校及医疗机构的普遍认可。但我认为这个具有临床意义的MI定义将与近日被频繁提及的通用MI定义一起在短期内得到迅速的推广并被临床所接受。从不同的定义去审视围手术期MI这一概念并没有任何的不合理。

Q3：您的意思是说新定义还不能完全取代通用MI定义?

Stone教授：当然不能立刻取代，我认为通用MI定义也很有价值，尽管在新共识发布后会有很多将其取代的呼声，但我们需要明白并强调的一点是新定义也同样存在一定的缺陷并有待进一步完善，特别是现在还需要一个完整的数据库来提供一个较为可靠稳定的界限值，因为我们在研究生化标记物水平升高与预后的关联时需要对患者临床特征、血管病变情况及造影结果等影响因素进行校正。

尽管文献的研究重点正从中度敏感肌钙蛋白向高敏肌钙蛋白转变，但我们还是要将参考的相关文献进行标准化。我们需要更多关于TnT与TnI的研究，尽管在了解相关研究数据之后发现CK-MB水平升高与预后的联系更为密切，但仍会有很多临床医生坚持认为肌钙蛋白的高特异性使其更适合作为MI的标记物，我认为大部分肌钙蛋白的升高仅仅是由于存在干扰或敏感性过高所致，对此还需要进一步的研究来证实。

我们可能会考虑将具有临床意义的新定义应用于新型药物、器械的有效性和安全性的利弊权衡之中，甚至是临床医生和医疗机构的评估之中。我认为两种定义各有其价值所在，随着数据库的建立，它们也会被逐渐完善。

Q4：难道现在还有很多医院仍然重视CK-MB水平高低?

Stone教授：我认为从某种程度上来说是这样的，从我们近日回顾的一些大型临床试验数据来看，就在去年还仍有超过95%的医院在使用CK-MB这一标记物。而由于肌钙蛋白检测方便，特异性高，降低医疗费用(关于这点由于证据不足还存在争议)，越来越引起重视。我们也在共识中特别提到：尽管还没有充分证据显示肌钙蛋白水平与预后具有相关性，还是有观点认为肌钙蛋白是更为理想的生化标记物，因此通用定义在某些方面更占优势。但现在越来越多的证据还是倾向于CK-MB，因此我们强烈建议，如果条件允许，大部分医院都应将其作为诊断围手术期MI的首选生化标记物。今后我们需要收集更多关于校正肌钙蛋白(包括TnT与TnI)的文献，研究重点可能会逐渐向肌钙蛋白过渡，我相信由于其高度特异性，心肌标记物的选择最终还是会回归到肌钙蛋白上来。

Q5：您最后还有什么想跟读者说的?

Stone教授：最后我想说明的一点是，新MI定义并没有要在各个方面都取代通用MI定义，我们与通用MI定义的制定专家们亦是朋友，也对他们付出的艰苦努力表示认同，我认为通用MI定义的最大贡献在于它为不同试验结果的比较提供了统一的衡量标准，同时也是开始关注围手术期并发症的转折点。我想强调两种定义最大的区别在于，新MI定义将生化标记物水平的升高同预后紧密联系了起来。在通用MI定义的说明中也提到了其界限值选择的随意性较大。我们为了减少新MI定义中界限值的随意性，参考了来自研究人员、医学生、临床医生和医院行政管理人员等的建议，力求通过新MI定义明确发生围手术期并发症的患者中心肌标记物与不良事件的关系。

编译自：CardioBuzz: Defining MI After CABG, PCI. medpagetoday. Oct 18, 2013